DOENÇA DE ALZHEIMER : O IMPACTO NO CUIDADOR INFORMAL

Doença de Alzheimer: 

o Impacto no Cuidador Informal


Resumo: O crescimento da população idosa é um fato, assim como é o crescimento das taxas de incapacidades físicas e mental entre esse segmento populacional. A demência senil do tipo Alzheimer, também conhecida como Doença de Alzheimer, é bastante frequente entre a população idosa. Além disso, o declínio do paciente portador dessa demência é potencialmente perturbador para o cuidador informal. Sendo assim, este artigo tem como objetivo principal, através de uma revisão de literatura, investigar o impacto psicológico acometido em cuidadores familiares de idoso portador da Doença de Alzheimer. Além do mais, busca-se identificar a correlação entre o estresse do cuidador e as características clínicas do paciente portador de doença demencial, além de descrever os sintomas neuropsiquiátricos decorrentes dos cuidados de paciente idoso portador de Alzheimer. Sendo assim, o presente estudo apresenta-se também como espaço de reflexão acerca do papel do psicólogo frente a esta proposta.
Palavras-chave: Envelhecimento, Cuidador familiar, Doença de Alzheimer, Estresse, Papel do Psicólogo.

1. Introdução

O processo de envelhecimento populacional no Brasil e no mundo é uma realidade. De acordo com os dados da Síntese de Indicadores Sociais de 2007, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o aumento da população idosa tem sido significativo devido à combinação de alguns fatores como: A redução ressaltante da mortalidade infantil, o aumento da expectativa de vida do brasileiro e a queda progressiva das taxas de fecundidade. Estima-se que até 2025, o Brasil será o 6º país com maior número de idosos. Contudo, a maior longevidade da população idosa pode sugerir, além de outras demandas, o aumento das doenças crônico-degenerativas, como a Doença de Alzheimer (DA).
A DA, também conhecida como demência senil tipo Alzheimer, é considerada uma doença neurodegenerativa, irreversível, progressiva e cuja velocidade e a progressão variam de pessoa para pessoa. A idade é o fator de risco mais preponderante para o desenvolvimento dessa doença. A DA é caracterizada por alterações comportamentais e cognitivas, que compromete a capacidade da memória, de pensamento e déficit de, pelo menos, uma das funções cognitivas (praxias, agnosias, afasias e funções executivas). Entre as doenças neurodegenerativas, a DA é a mais prevalente. Nessa situação, o declínio do paciente portador de demência do tipo Alzheimer é potencialmente perturbador para o cuidador. Sendo assim, faz-se necessário conhecer sobre o impacto causado neste, devido ao declínio do paciente portador da DA e de suas demandas específicas.
Conforme o item referente ao “Apoio ao Desenvolvimento de Cuidadores Informais”, contemplado na proposta da Política Nacional da Saúde do Idoso (2003) - do Ministério da Saúde - os cuidadores também devem receber suportes uma vez que, "a tarefa de cuidar de um adulto dependente é desgastante e implica riscos de tornar doente e igualmente dependente o cuidador”. Assim, entende-se que a realidade demográfica, a condição atual da saúde do idoso, bem como a saúde de seus cuidadores tornam-se um desafio para os campos de pesquisas, a fim de fornecer subsídios para criação de políticas públicas e sociais e formas de suportes para os mesmos.
No Brasil, a família exerce o papel principal de provedora dos cuidados aos idosos altamente dependentes (CALDAS, 2003). Por uma questão cultural e social, o sexo feminino é que mais se encarrega do papel de cuidar do idoso portador de demência. Mas, no entanto, os cuidadores oriundos de redes informais de apoio, podem abranger os filhos, parentes e amigos, ou seja, estes podem ter ou não um vínculo familiar. Estes são denominados cuidadores informais. Entretanto, observa-se na literatura que não há um consenso acerca do conceito de cuidador, assim como são recentes os estudos no Brasil sobre cuidadores familiares de portadores de demências.
Desta forma, o presente trabalho tem como objetivo principal, através de uma revisão de literatura, investigar os impactos psicológicos acometidos em cuidadores familiares de idosos portadores de Alzheimer. Neste aspecto, compreende-se que a sobrecarga emocional do cuidador se configura um dos principais problemas causados pela demência, fazendo com que a maioria deles desenvolva problemas físicos e psicológicos. Entre os sintomas físicos mais frequentes temos: hipertensão arterial, doenças respiratórias, desordens digestivas e propensão a infecções. Os problemas psicológicos incluem: depressão, insônia e ansiedade, conforme Pinto (2009).
Percebe-se que o impacto causado no cuidador em decorrência do seu suporte prestado ao paciente com DA, torna-se o seu papel de cuidador extremante importante, pois este reflete diretamente na qualidade de vida do paciente idoso portador de doença demencial. Nesse contexto, percebe-se também que é significativo o índice de depressão em cuidadores de portadores de DA e, além do mais, o impacto negativo gerado no cuidador pode ser o principal contribuinte para a institucionalização do paciente doente. Assim, o presente trabalho, também, pretende descrever os sintomas neuropsiquiátricos decorrentes dos cuidados de paciente idoso portador de Alzheimer, através de uma revisão literária.
Além do mais, o curso da DA é imprevisível, o que sugere uma aceitação mais complexa por parte do sujeito cuidador. Essa situação pode ser altamente estressante e pesada para o indivíduo cuidador, tanto no sentido físico quanto psicológico. Desta forma, o presente estudo busca, também, na literatura, identificar a correlação entre o estresse do cuidador e as características clínicas do paciente portador de doença demencial. Pois, é evidente nesses casos o estresse físico e mental ao qual são submetidos. Para isso, é necessário investigar as características da doença de Alzheimer, como o diagnóstico foi assimilado pela família, os suportes recebidos, bem como o luto antecipatório trabalhado, etc.
Concorda-se com a Gerontóloga Zimerman (2005) que envelhecer pressupõe alterações físicas, psicológicas e sociais. E estas alterações também estão associadas à condições culturais e econômicas do indivíduo. É sabido também que o nosso sistema de saúde não dispõe de recursos suficientes para dar suporte aos idosos, em especial, ao idoso demenciado, deixando essa incumbência para os cuidadores informais. No âmbito geral, faz-se necessário também conhecer e compreender o papel do psicólogo frente à atenção que deve ser prestada à saúde do idoso e de seus respectivos cuidadores, uma vez que estes cuidadores também carecem de atenção. Para isso, o psicólogo deve entender que o exercício da sua profissão depende muito de um trabalho interdisciplinar. Além do mais, é necessário também compreender a complexidade do processo de envelhecimento e de suas demandas específicas, dentre outros.

2. Revisão De Literatura

2.1 O Idoso no Brasil

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o indivíduo idoso a partir dos 60 anos de idade quando este vive em países em desenvolvimento e, a partir dos 65 anos de idade quando em países desenvolvidos. No entanto, compreende-se que o envelhecimento se dá muito antes disso, a saber, desde o momento que nascemos nos inserimos no processo de envelhecimento. Sendo assim, “envelhecer é uma condição inerente à natureza humana” (FALCÃO, 2010).
Atualmente, a população de idosos no Brasil é estimada em 19 milhões de pessoas, segundo o IBGE (2008). O mesmo orgão estima que, em 2025, esse contingente pode atingir 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, tornando o Brasil o 6ª país com maior número de idosos. Este é o segmento populacional que mais cresce no país. (Ver Tabela 1).
Dados recentes do IBGE (2008) desse ano revelam que a nova expectativa de vida do brasileiro é de 73,1 anos. Isso significa que houve um aumento da expectativa de vida cerca de três anos entre 1999 e 2009. Desse contingente populacional, apenas 22,6% das pessoas a partir dos 60 anos declararam não possuir algum tipo de doença. Mesmo assim, a taxa de expectativa de vida do brasileiro é ainda menor que a da América Latina.
Zimerman (2005) e outros autores esclarecem que dois fatores principais colaboram para o aumento da população de idosos.  O primeiro fator refere-se à redução da taxa de natalidade e o segundo fator compreende a redução da morbidez e ao adiamento da mortalidade. Nesse sentido, as descobertas tecnológicas, assim como o avanço da medicina, têm tido um papel importantíssimo, contribuindo para o maior controle das patologias antes consideradas letais, resultando na diminuição das mesmas.
Lustosa (2007) aponta outros fatores contribuintes para o crescimento da população idosa, tais como: a implementação do saneamento básico em regiões antes não favorecidas; o advento da penicilina (um grande auxiliar no tratamento das infecções) e a diminuição das taxas de mortalidade infantil e de mulheres durante o parto.
Tabela 1:
Países
Posição
em
1950
1950
1975
2000
2025
Posição
em
2025
China
42
73
134
284
Índia
32
29
65
146
Antiga URSS
16
34
54
71
EUA
18
31
40
67
Japão
6
13
26
33
Brasil
16º
2
6
4
32
Indonésia
10º
4
7
15
31
Paquistão
11º
3
3
7
18
México
25º
1
3
6
17
Bangladesh
14º
2
3
6
17
10º
Nigéria
27°
1
2
6
17
11º
Tabela 1: Evolução da população idosa nos países que terão mais de 16 milhões de pessoas com 60 anos ou mais em 2025 (em milhões)
Nesse cenário, devido ao aumento deste segmento populacional, é notória a necessidade de políticas públicas e políticas sociais voltadas para a população de idosos.  Nesse aspecto Falcão (2010) menciona que concorre para agravar a situação o fatode que o foco de atenção das políticas públicas de saúde está voltado para os problemas da população adulta, não atendendo, na maioria das vezes, demandas específicas dirigidas aos idosos. Sendo assim: “Por vezes, o Estado se desobriga de políticas públicas sociais, transformando as dificuldades implicadas no processo de envelhecimento num problema exclusivo do sujeito” (FALCÃO, 2010).
A recente legislação voltada aos direitos e ao bem-estar do idoso, a Política Nacional do Idoso (1994), o Estatuto do Idoso (2003) e a portaria nº 2. 528 (2006), que aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, representam uma preocupação por parte do Governo, mas estas medidas ainda não são suficientes para o atendimento das demandas específicas deste contingente populacional, principalmente quando se fala das pessoas acima de 60 anos, conforme dito por Falcão (2010) e outros autores.

2.1.1 Envelhecimento – Aspectos Gerais

Para Netto (2002), a ciência do envelhecimento tem o mesmo campo de ação da disciplina Gerontologia (gera = velho; logos = estudo). A ciência que atua no campo do envelhecimento apresenta divisões importantes que atuam sobre os múltiplos aspectos do fenômeno em questão e suas consequências.
Foi no século de XIX que cuidar de idosos tornou-se uma especialidade e no século XX, o pediatra americano Dr. Ignatz Nascher, usou pela primeira vez o termo Geriatria, opontando para o surgimento da Geriatria como uma especialidade médica que trata de doenças de idosos ou de doentes idosos, mas também que se preocupa em prolongar a vida com saúde. Depois surgiu o termo Gerontologia, que engloba uma especialidade mais abrangente e um ramo da ciência que se propõe a estudar os processos de envelhecimento e os múltiplos problemas que podem envolver o ser humano (BEAUVOIR, 1990). Assim, a Psicogerontologia nesse campo se propõe a trabalhar os fenômenos psicossociais, biológicos, históricos e culturais, considerando a subjetividade do indivíduo sem tornar este um fenômeno individual.
 A saber, a Gerontologia social aborda os aspectos não-orgânicos, compreendendo os aspectos antropológicos, psicológicos, legais, sociais, ambientais, econômicos, éticos e políticos de saúde, implicados nos estudos dos processos do envelhecimento. Já a Gerontologia biomédica estuda o fenômeno do envelhecimento dos pontos de vistas molecular e celular, conforme Netto (2007).
A Geriatria é uma especialidade médica que compreende os aspectos curativos e preventivos da atenção à saúde. Está estreitamente relacionada com as disciplinas da área médica como: neurologia, cardiologia, psiquiatria, pneumologia, entre outras. Além do mais, ela se relaciona com as disciplinas que não pertencem ao currículo médico como: nutrição, enfermagem, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudióloga, odontologia e assistência social, completa o autor.
Sendo assim, compreende-se que a Gerontologia trata do processo biopsicossocial do envelhecimento, enquanto a Geriatria se limita ao estudo das doenças da velhice e de seu tratamento.
A Psicogerontologia ou a Psicologia do Envelhecimento nesse campo se propõe a trabalhar os fenômenos psicossociais, biológicos, históricos e culturais, considerando a subjetividade do indivíduo sem tornar este um fenômeno individual. Ela procura enfocar as mudanças nos desempenhos cognitivos, afetivos e sociais, além das alterações em interesses, motivações, atitudes e valores (FALCÃO, 2009). Além disso, Novo (2003), ressalta que a Psicogerontologia se propõe a investigar os comportamentos ao longo do curso de vida. Assim, torna-se importante destacar que nos campos acima citados alguns termos são bastante usuais, tais como:
A senescência ou senectude denomina-se o resultado do somatório de alterações orgânicas, funcionais e psicológicas próprias do envelhecimento normal, afirma Netto (2002). Desta forma, compreende-se que o passar dos anos, acomete ao corpo uma série de transformações anatômicas e funcionais que atingem todos os órgãos e sistemas, sem necessariamente interferir negativamente no estilo de vida.
A senilidade é caracterizada por modificações determinadas por afecções que frequentemente acometem a pessoa idosa, completa Netto (2002). Em outras palavras, o termo é atribuído à presença de doenças e limitações que podem surgir ao longo da vida. É o que caracteriza também o envelhecimento patológico.
No âmbito geral, o envelhecimento pressupõe alterações naturais e gradativas, que compreendem os aspectos físicos, psicológicos e sociais. No entanto, o presente trabalho dará mais ênfase aos aspectos psicológicos do envelhecimento, uma vez que discorrer sobre todos os aspectos seria praticamente impossível nesse único trabalho, além do risco de tornar este trabalho exaustivo.
Lustosa (2007) menciona que, nesta fase da vida, é praticamente inevitável que não haja perdas significativas, tais como as dos atrativos físicos, em alguns casos pode haver perdas do padrão econômico e da função profissional, assim como de autonomia e responsabilidades.
Entretanto, muitos autores enfatizam que devemos entender que envelhecimento e adoecimento não são sinônimos, mas não podemos ignorar que determinadas enfermidades são mais frequentes em idosos, como a doença de Alzheimer, por exemplo.
Gatto (2002) descreve os problemas mais frequentes apresentados com o avançar da idade, como: a visão e a audição diminuídas, os problemas cardíacos, reumáticos e articulares, limitando as atividades deste indivíduo. Outros eventos também são mais frequentes na vida dos idosos como: o surgimento de doenças crônicas, a morte de amigos e parentes próximos, a viuvez, ausência de papéis sociais valorizados, as dificuldades financeiras decorrentes da aposentadoria, etc. Além do mais, o autor destaca a necessidade de internação e o tempo de permanência hospitalar estende-se quando se trata de um indivíduo idoso. Sendo assim, as condições físicas também exercem enorme influência sobre o estado mental do idoso.
Além, o envelhecer também sugere uma série de mudanças psicológicas. Segundo Zimerman (2005) estas mudanças podem resultar: em dificuldade de se adaptar a novos papéis; falta de motivação e dificuldade de planejar o futuro; necessidade de trabalhar as perdas orgânicas, afetivas e sociais, que tem reflexões dramáticas nos idosos; alterações psíquicas que exigem tratamento; depressão, hipocondria, somatização, paranóia, suicídios, baixa auto-imagem e auto-estima.
A Gatto (2002) considera que o enfretamento dessas perdas será diferente de idoso para idoso justamente porque esse enfretamento depende de recursos internos e externos de cada idoso. Nesse sentido, concorda-se com o que a autora explica:
É provável que supere certas doenças se tiver acesso a um tratamento adequado; é mais provável que não sinta os efeitos do preconceito e do isolamento se tiver amigos e familiares que o respeitem; é mais provável que não sinta a proximidade da morte de forma tão ameaçadora se teve uma vida mais satisfatória e produtiva (GATTO, 2002).
Entretanto, o idoso não estará livre do ressentimento dessas perdas. Elas serão ressentidas, de qualquer forma, com maior ou menor intensidade, considera a autora. Zimerman (2005) enfatiza que as características psicológicas do envelhecimento também estão relacionadas com a hereditariedade, a história e a atitude de cada indivíduo. Além do mais, a autora também diz que as pessoas saudáveis e otimistas têm mais condições de se adaptarem as transformações trazidas pelo envelhecimento, complementa a autora.
Para Duarte (2001), o processo de envelhecimento é definido como sequencial, individual, acumulativo, irreversível, não patológico, de deterioração de um organismo maduro, tornando-se de acordo com o passar do tempo menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente, com isso aumentando a probabilismo de morte.
Netto (2002) conceitua o envelhecimento como um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas que determinam a perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, devido a sua maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos que terminam por levá-lo a morte.
Por outro lado, Aranha (2007) enfatiza que dificilmente as queixas emocionais ou traços psicológicos por traz dos desconfortos físicos são identificados. A autora refere-se às dificuldades enfrentadas pelos idosos que procuram ajuda, geralmente, nos serviços de saúde, não pelos seus sintomas físicos apresentados, mas por causas de outra ordem como, por exemplo, a depressão e o elevado grau de ansiedade. Para Aranha (2007), o psicólogo tem um papel importante nesta situação, cabe a ele fazer tal diferenciação, conclui a autora. Além do mais, considera-se, diante dos aspectos já citados, muitos dos quadros apresentados pelos idosos são encarados pelos familiares e outros cuidadores como naturais do envelhecimento (ZIMERMAN, 2009).
Todavia, Falcão (2010) sugere que a velhice ainda é a fase da vida sobre a qual menos sabemos, sendo particularmente carente de modelos teóricos que possam articular dados de pesquisas acumulados nas últimas décadas. Além do mais, a autora chama atenção diante do fato de deparamo-nos com o questionamento sobre a validade dos dados apresentados pelas pesquisas internacionais, quando estas são adaptadas ao contexto dos nossos idosos.
Percebe-se também que na literatura não existe uma explicação unívoca a respeito do envelhecimento, e isso se explica devido à existência de vários modelos de envelhecimento (processo) e de velhice (fase da vida), conforme explica Netto (2007).
Vale lembrar que, como Lustosa (2007) mesmo diz, a compreensão da velhice impõe a consideração de aspectos culturais importantes. Na visão da autora, as culturas tratam de seus velhos de diferentes formas.
No âmbito geral, o envelhecimento é aceito como um processo natural e inevitável. Na Psicologia, o envelhecimento é visto como parte do desenvolvimento humano (CALDAS, 2006).

2.2 Demência

O termo demência foi utilizado pela primeira vez pelo psiquiatra francês Jean Esquirol para designar uma síndrome provocada por uma patologia orgânica, ou seja, uma síndrome que surge de uma ordem física e ocasiona uma deterioração progressiva e global da inteligência e das capacidades funcionais do indivíduo, causando-o prejuízo significativo no funcionamento social, familiar e ocupacional (INFOPÉDIA, 2010).
De acordo com o DSM–IV–TR™, os transtornos que caracterizam a demência se constituem pelo desenvolvimento de múltiplos déficits devido aos efeitos fisiológicos diretos ligados a uma condição médica geral, aos efeitos persistentes de uma substância ou de múltiplas etiologias. Sendo assim, estes transtornos compartilham um quadro sintomático comum, mas divergem em sua etiologia.
Ainda segundo o DSM–IV–TR™, os transtornos que compartilham do mesmo quadro sintomático são: demência do tipo Alzheimer, demência vascular, demência devido à doença do HIV, demência devido a traumatismo craniano, demência devido à doença de Parkinson, demência devido à doença de Huntington, demência devido à doença de Pick, demência devido à doença de Creutzfeldt-Jakob, demência devido a outras condições médicas gerais, demência persistente induzida por substância, demência devido a múltiplas etiologias e demência sem outra especificação (SOE).
Os critérios diagnósticos incluem um comprometimento da memória, sendo este um sintoma inicial proeminente (Critério A1). A deterioração das funções da linguagem (afasia) também pode estar presente por dificuldade na evocação de nomes de pessoas e objetos (Critério A2a). Além disso, prejuízo na capacidade de executar atividades motoras também pode estar presentes (apraxia), mesmo como as capacidades motoras, funções sensoriais e a compreensão estarem intactas para a tarefa exigida (Critério A2b). O fracasso em reconhecer ou identificar objetos (agnosia), apesar de uma função sensorial intacta pode se manifestar (Critério A2c). Os critérios diagnósticos também incluem as perturbações no funcionamento executivo se constitui em uma manifestação comum de demência (Critério A2d).  
Assim, a reunião dos itens do Critério A1 e do Critério A2 devem ser suficientemente graves a ponto de causar prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e devem apresentar um declínio em um nível anteriormente superior no funcionamento (Critério B).  Nesse aspecto, é válido ressaltar que a natureza e o grau de comprometimento são variáveis, dependendo frequentemente do contexto social específico do indivíduo, segundo o DSM–IV–TR™. Além disso, o diagnóstico de demência não pode ser dado se os sintomas citados ocorrerem exclusivamente durante o curso de um Delirium. Agora, caso um delirium esteja sobreposto a uma demência preexistente, ambos os diagnósticos devem ser aplicados (DSM–IV–TR™, 2002).
O diagnóstico diferencial deve excluir o Delirium, o transtorno amnéstico, a demência vascular, a demência devido a outras condições médicas gerias, a demência induzida por substâncias, a demência do tipo Alzheimer, demência SOE, o retardo mental, o transtorno cognitivo SOE, a esquizofrenia, o transtorno depressivo maior, o transtorno factício e os múltiplos déficits cognitivos que ocorrem apenas por intoxicação com substância ou abstinência de substância, conforme exposto no DSM–IV–TR™,
Neste aspecto, é preciso estar atento para que Lurdes e Storani (2002) enfatizam: “com o envelhecimento ocorrem perdas de grupos celulares e diminuição da capacidade funcional de muitos sistemas bioquímicos, o que leva a um prejuízo cognitivo sem que isto signifique doença, loucura ou demência”.
Assim, concorda-se com as autoras de que “há a necessidade absoluta de que se adotem critérios que permitam estabelecer o perfil do idoso cognitivamente normal” (LURDES e STORANI, 2002).

2.2.1 – Doença de Alzheimer

Conforme Sadock e Sadock (2007) e outros autores, a DA foi pela primeira vez descrita, em 1907, pelo Dr. Alois Alzheimer, que ao iniciar o acompanhamento do caso da Srª. August D. definiu a condição da paciente como uma patologia de origem desconhecida, que cursa como demência, ressaltando os déficits de memória, as alterações de comportamento e as incapacidades para atividades rotineiras. Esta importante descoberta feita na época fez com esta doença recebesse o nome do Dr. Alzheimer.
Mais tarde, o Dr. Alzheimer relatou os achados sobre a anatomia patologia da DA (as placas senis e os novelos neurofibrilares). No ano de 1910, na edição do “Manual de Psiquiatria”, Dr. Emil Kraepelin descreveu os achados de Dr. Alzheimer.
Desde em então, a DA é considerada uma doença neurodegenerativa, irreversível, progressiva e cuja velocidade e a progressão variam de pessoa para pessoa. A idade é o fator de risco mais preponderante para o desenvolvimento dessa doença. No entanto, o histórico familiar da demência e os aspectos genéticos também estão envolvidos nesse processo, conforme destacam Cummings e Colle apud Silveira (2006, p.473)  (Ver Tabela 2).
De acordo com o DSM-IV-TR ™, os critérios diagnósticos para a DA incluem déficits cognitivos (Critério A) e o comprometimento da vida diária do individuo, em seu desempenho social e ocupacional (Critério B). Além do mais, o curso da Doença de Alzheimer caracteriza-se por um início gradual e um declínio cognitivo contínuo (Critério C).
Outra condição importante exigida para o diagnóstico especifica que os déficits cognitivos devem excluir outras condições, tais como: do sistema nervoso central capaz de causar déficits progressivos da memória e cognição; condições sistêmicas comprovadamente causadoras de demência ou outros efeitos persistentes de uma demência (Critério D).
Além disso, a DA não deve ser diagnosticada caso os sintomas ocorrem exclusivamente durante um Delirium (Critério E). E, finalmente, os déficits cognitivos não são mais especificados por outro transtorno do Eixo I (Critério F).
O DSM-IV-TR ™ também apresenta dois subtipos e especificadores acerca da DA. Os subtipos são: Com início precoce e com início tardio. O subtipo com início precoce é indicado quando o inicio da demência for anterior à idade de 65 anos. E, com início tardio quando o inicio da demência for posterior à idade de 65 anos.
O DSM-IV-TR ™ destaca ainda que os dois subtipos citados acima possuem dois especificadores que podem se manifestar na presença ou na ausência de uma perturbação comportamental clinicamente significativa. O especificador Sem Perturbação Comportamental é usado se a perturbação cognitiva não for acompanhada de nenhuma perturbação comportamental clinicamente significativa. Já o especificador Com Perturbação do Comportamento é atribuído caso a perturbação comportamental clinicamente significativa acompanhar a perturbação cognitiva.
Na décima revisão da Classificação estatística internacional de doença e problemas relacionados à saúde (CID-10, 1993), a DA pode ser dividida em três fases – leve, moderada e grave – conforme o nível de comprometimento cognitivo e grau de dependência do indivíduo.
Falcão (2009) explica que na fase leve da DA, o idoso doente apresenta queda significativa no desempenho de tarefas instrumentais da vida diária, mas ainda é capaz de manter-se independente, pois consegue executar as atividades básicas do cotidiano. A presença de distração; dificuldade para lembrar de nomes/palavras e de aprender novas informações; esquecimento crescente; desorientação em ambientes não familiares também são característicos desta fase da doença.
Já na fase moderada, Falcão (2009) relata que o comprometimento intelectual do idoso doente é maior e ele passa a necessitar de assistência para realizar tarefas instrumentais e atividades básicas do dia a dia. A autora ainda destaca que nesta fase detecta-se uma perda marcante de memória, deterioração das habilidades verbais, assim como a diminuição do conteúdo e da variação da fala.
Também nesta fase, Falcão (2009) descreve o aumento dos distúrbios comportamentais caracterizado pela frustração, inquietação, impaciência; agressão verbal ou física. Podem surgir fenômenos psicóticos como: delírios paranóicos e alucinações.
Na fase grave da doença, o paciente geralmente fica acamado, necessitando de assistência integral. Nessa fase problemas de deglutição, sinais neurológicos (crises convulsivas, por exemplo), incontinência urinária e fecal é comum, como explica Falcão (2009).
Segundo as autoras Lurdes e Storani (2002), mudanças na personalidade são comuns na DA. Estas mudanças podem ocorrer mesmo em fases precoces da enfermidade. “O paciente pode se tornar apático, mas passivo, chegando mesmo a perder a espontaneidade e a maturidade. Com o prejuízo na capacidade de critica e de juízo, o idoso perde a “mascara social” reagindo aos estímulos quase de maneira instintiva” (LURDES e STORANI, 2002).
Na medida de que a DA progride, as perdas cognitivas também aumentam e o indivíduo envolve até ficar totalmente dependente de outros no que se refere à execução das atividades mais básicas, é o que explica Lurdes e Storani (2002).
Nesse estágio da doença, o paciente pode necessitar de auxilio para se alimentar, pode se engasgar com a comida ou com a saliva, o vocabulário fica restrito a poucas palavras como explicam Lurdes e Storani (2002).
Além desse quadro deteriorante da Doença de Alzheimer, os sintomas depressivos podem estar presentes, embora demência e depressão devam excluir-se mutuamente, segundo Lurdes e Storani (2002). Nesses casos, há a necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial.
Atualmente, a DA ainda é considerada uma doença sem cura e inrrevessível. Além disso, o fator genético ainda é considerado preponderante na etiologia dessa doença entre outros fatores comumente mencionados, como o fato de ser uma doença associada ao envelhecimento, conforme enfatiza Silveira (2006).

2.3 O Cuidador Familiar

Na literatura não existe uma definição comumente aceita acerca do conceito de cuidador, mas, no âmbito geral, cuidar é o ato de assistir alguém ou prestar-lhe serviços quando este necessita. A saber, o ato de cuidar é uma atividade complexa, com dimensões éticas, psicológicas, sociais, demográficos e que também tem seus aspectos clínicos, técnico e comunitário, como explicam Lurdes e Storani (2002).
Dwyer, Lee e Jankowski apud Falcão (2010, p. 201) definem o cuidador principal como aquele indivíduo procedente do sistema de apoio informal do paciente, podendo ser um familiar ou um amigo que se dedica grande parte do seu tempo, medido em horas por dia, ao cuidado que realiza as tarefas durante um mínimo de seis semanas e sem remuneração econômica. 
“Na demência, frequentemente, quem assume papéis sociais e as funções desenvolvidas pelo familiar enfermo é o cônjuge, que habitualmente é o cuidador primário” (FALCÃO, 2010).
Segundo Andolfiapud Zimerman (2005, p 229)destaca que:“A família é um sistema ativo em constante transformação, ou seja, um organismo complexo que se altera com o passar do tempo para assegurar a continuidade e o crescimento dos seus membros componentes”.
Imerso apud Falcão (2010, p. 201) conclui que, geralmente, uma única pessoa assume a maior parte da responsabilidade dos cuidados para com o paciente.  Além do mais, é sabido que existem alguns fatores que favorecem a preferência por alguns membros da família com relação ao cuidado para com o idoso demenciado. Este cuidador principal se encontra permeado por questões culturais, geracionais, de gênero e de contexto ecológico. Diversos estudos revelam que o cuidador familiar do sexo feminino é o mais se encarrega do papel.
Um estudo realizado em 2006 pela Enfermeira e Doutora em Educação pela Pontifícia Católica do Rio Grande do Sul (PUC/RS), Adriana Remião Luzarto, descreveu as características dos idosos com Alzheimer e de seus cuidadores. O estudo foi realizado no Serviço de Neurogeriatria do Ambulatório do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), com 36 cuidadores de idosos portadores de DA, onde os mesmos responderam a um questionário com perguntas referentes aos idosos.
Esse estudo revelou que a maioria dos cuidadores eram mulheres, 30 (83,3%) assim como em praticamente todos os trabalhos feitos nesse sentido. Outro ponto observado revelou que, os cuidadores preferencialmente são os cônjuges, na maioria do sexo feminino, que vive com o idoso e com este tem uma ligação afetiva, conjugal ou entre pais e filhos, como mostrado por estudo que 16 (44,4%) eram filhas e 11 (30,6%) eram esposas.
Luzarto (2006) e outros autores chamam-nos atenção para um fato comumente observado em outros estudos: “Os cuidadores com frequência são as mulheres de meia-idade e idosas, que desempenham esta atividade obedecendo a normas culturais em que cabe a ela a organização da vida familiar, o cuidado dos filhos e o cuidado aos idosos”.

2.3.1 O Impacto da Doença de Alzheimer no Cuidador Familiar

O cuidado do idoso demenciado oferecido pelo cuidador familiar atinge dois pólos: um negativo e outro positivo. O positivo caracteriza-se pelo ambiente humanizado que o cuidador familiar destina ao paciente e o negativo se constitui no desgaste que o cuidador pode vir a ter e nos conflitos familiares que podem surgir, desencadeando outros conflitos ou aumentando os níveis de sobrecarga existentes.
No contexto da DA, a família caracteriza-se pelo apoio psicológico e social oferecido nessa relação de cuidados (FALCÃO, 2010).  Nesse aspecto, diversos autores enfatizam que o número de necessidades dos cuidadores familiares aumenta à medida que se intensifica o cuidado com o paciente portador de Alzheimer.
Silveira (2006) destaca que os traços da DA são amplos e difusos e, portanto, são causadores de profundo impacto na vida dos idosos portadores da doença e da família.
Garrido e Menezes (2004) relatam que o cuidador pode apresentar certo grau de ansiedade, devido a dois fatores: primeiro, pelo sentimento de sobrecarga e, segundo, por se deparar com as mudanças na estrutura familiar, afetada pela modificação de papéis sociais.
Assim, vários autores relatam que diversas emoções estão envolvidas no contexto de famílias no início de uma DA. “Sentimentos de ambivalência entre o que se deveria sentir e o que realmente se sente; a negação como forma de enfrentamento; ou a conspiração de silencio entre os familiares, quando ninguém expressa o que sente nem procura apoio no outro” (FALCAO, 2010).
Sendo assim, as implicações acarretadas à família por ter um portador de Alzheimer não são somente financeiras, mas também se revelam na dinâmica familiar desse paciente. E nesse cenário, Falcão (2010) explica que a família carece de apoio em três níveis, emocional, material e instrumental.O apoio emocional deve ser dado pela própria família nuclear do idoso dependente. Já as atividades básicas e instrumentais, estas podem ser manejadas tanto pela família nuclear do portador de DA quanto pelo por outros membros da família e, em eventuais situações, por amigos, como especifica Falcão (2010).
Por outro lado, e como já mencionamos, na maioria das vezes, os cuidadores informais não recebe nenhum suporte de outra pessoa e acabam por desempenhar suas funções sozinhos e sem nenhum dia livre na semana para descansar. Além do mais, essa rotina inclui horários não regulamentados, com uma atividade constante, intensa e fadigadora. Nesse aspecto, Vitaliano, Young e Zhang apud Falcão (2010, p. 202), enfatizam que tal situação se apresenta como prototípica para o estresse crônico proveniente do trabalho.
Sendo assim, tal situação acaba por ocasionar reações negativas denominadas de carga ou sobrecarga Zarit, Todd e Zarit apud Falcão (2010, p. 202). Segundo o modelo transacional de estresse fornecido por Lazarus e Folkman apud Falcão (2010, p. 202), a sobrecarga se manifesta quando o cuidador se encontra submetido em um nível de exigência superior ao que pode satisfazer. Ou seja, a sobrecarga surge mediante a realização de muitas tarefas em pouco tempo, decorrente do volume do trabalho, do nível de especialização das atividades que estão sendo postas em prática, das exigências intelectuais ou mentais relacionadas com os conhecimentos e habilidades do cuidador, etc.
De acordo com muitos autores, estes e outros fatores corroboram para o surgimento da fadiga física e mental, e, ao mesmo tempo, diminui a capacidade de eficácia no cuidado para com o idoso demenciado.
Com o objetivo de correlacionar o estresse do cuidador com as características clínicas portador de demência, o Serviço de Geriatria e Centro de Referência em Distúrbio Cognitivos do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, realizou um trabalho com 67 pacientes portadores de demência e com seus respectivos cuidadores, conforme Cassis (2007).
As variáveis analisadas foram: idade, raça, sexo, escolaridade, ocupação principal, vínculo com o idoso, tempo de cuidado e se residia na casa que o idoso. No intuito de avaliar o nível de estresse dos cuidadores informais foi aplicada a escala de Burden Interview, conforme Cassis (2007). Esta adaptada e validada para uso no nosso país. Outros questionários foram aplicados como o Inventário Neuropsiquiátrico e a escala de Pfeffer, com o objetivo de determinar a presença de sintomas neuropsiquiátricos e comportamentais e de evidenciar a funcionalidade das atividades instrumentais de vida diária, respectivamente.
 Para este trabalho, o conceito de estresse empregado envolve uma resposta biológica e hormonal ampla, também compreendido como sinônimo de sobrecarga do cuidador, impacto e fadiga. Nesse estudo verificou-se que os sintomas neuropsiquiátricos mais intensos e frequentes e de maior prejuízo funcional para as atividades instrumentais da vida diária estão relacionados com os maiores níveis de estresse do cuidador.
Além do mais, nesse estudo observou-se que o aumento do impacto emocional do cuidador era proporcional ao tempo de evolução da doença e o tempo de convívio com o paciente portador de demência.
Por outro lado, o estudo não identificou nenhuma correlação das outras variáveis com os níveis de estresse do cuidador, excerto do nível de sobrecarga emocional entre os cuidadores da raça negra, que foi menos significativo do que as demais raças.
Falcão (2010) destaca que além da sobrecarga acometida por cuidadores, os estressores vinculados à Doença de Alzheimer podem desencadear patologias como a síndrome de burnout (SB).
Assim, a SB é caracterizada por uma resposta inadequada do sujeito, como consequência de exposição significativa a eventos estressantes físicos, psicológicos e sociais no âmbito do trabalho. Neste aspecto, a SB se desenvolve quando as estratégias de enfrentamento do individuo se tornam ineficazes.
Além do mais, Falcão (2010) também aponta que as famílias que têm um idoso portador de DA estão predispostas a adotar um comportamento de isolamento social. “A saúde física e psíquica e a qualidade de vida do cuidador podem ficar seriamente comprometidas” (FALCÃO, 2010).
Sendo assim, os estressores provenientes do cuidado podem ocasionar problemas psicológicos em alguns cuidadores. De acordo com muitos autores, alguns cuidadores podem apresentar estratégias de enfrentamento centradas na emoção, como evitar e fugir, apresentando menor sentimento de apoio social e elevados níveis de depressão e ansiedade. Além do mais, os cuidadores também podem apresentar um nível de insatisfação de bem-estar psicológico, envolvendo uma diminuição da participação em atividades sociais e recreativas e, portanto, uma menor qualidade de vida, tanto por parte dos cuidadores quanto do idoso portador de doença demencial, conforme Bookwala e Schulz; Brody; Coen; Schulz; Gaugler apud Falcão (2010, p. 203).
Por outro lado, Falcão (2010) relata que alguns cuidadores podem realizar uma adaptação bem-sucedida nesse contexto que comporta a DA. Sendo assim, observa-se que alguns indivíduos são capazes de manejar os seus sentimentos de forma adaptativa e de dar sentido à vida.
Neste aspecto, o termo “resiliência significa a capacidade que tem alguns indivíduos de recuperar-se de situações traumáticas e infaustas que poderiam causar severos prejuízos à sua saúde psíquica e orgânica” (FALCÃO, 2010).

3. Método

Este trabalho constituiu-se numa revisão bibliográfica e análise de informações sobre a Doença de Alzheimer, o envelhecimento, o cuidador de idoso portador de DA e os impactos causados em cuidadores de pacientes com DA junto a fontes de informações, principalmente das especialidades de psicologia, gerontologia, psiquiatria, geriatria e neurologia, de até 10 anos atrás. As bases para desenvolvimento da presente pesquisa foram: livros, artigos, palestras e seminários sobre o tema em questão, criando embasamento conceitual e científico para a elaboração do presente trabalho.
Para redação do trabalho, foram utilizados computadores, impressoras e programas do Microsoft Word.

5. Considerações Finais

Com a elaboração deste trabalho, pode-se observar que o aumento da expectativa de vida da população idosa demanda novos desafios tanto para os profissionais de saúde quanto para os campos de pesquisas. Nesse sentindo, o crescimento significativo de idosos no nosso país e, consequentemente, o aumento de casos de demências e de outras demandas específicas envolvidas neste processo, tornam-se necessárias políticas públicas e sociais e suporte para este segmento populacional, sem negligenciar o apoio que deve ser dado ao seu cuidador informal.
Observou-se também que há uma carência de dados empíricos voltados para a população idosa e poucos são os estudos observados na literatura brasileira sobre cuidadores familiares de idosos portadores da Doença de Alzheimer, principalmente, quando se refere ao impacto negativo gerado no cuidador devido ao declínio do paciente dependente. Além do mais, conforme dito por Falcão (2010) pelo fato de deparamo-nos com o questionamento sobre a validade dos dados apresentados pelas pesquisas internacionais, quando estas são adaptadas ao contexto dos nossos idosos.
Desta forma, compreende-se que, assim como são necessários mais estudos acerca do tema em questão, é também importante uma adequada formação dos profissionais de psicologia (no âmbito geral, todos os profissionais da saúde) especializados nesta área. Sendo assim, os profissionais de psicologia têm um papel importante quanto se trata da realização de pesquisas nesse seguimento; na divulgação dos conhecimentos; nas ações de promoção à saúde; na qualidade dos serviços oferecidos etc.
Lembrando que o foco de nossa atenção não deve ser apenas no declínio e mudança, mas também sobre a qualidade de vida e maior grau de autonomia possível do paciente idoso, conforme enfatiza alguns autores. Além disso, percebe-se que a DA tem uma dinâmica complexa, considerando também que as diferenças de cada indivíduo tornam difícil a tarefa de fixar os estágios de progressão da doença. Em outras palavras, frequentemente se observa que a evolução da doença varia de pessoa para pessoa, conforme dito por Abreu apud Silveira (2006, p. 474).
Enfatizamos que o envelhecimento e adoecimento não são sinônimos. Nesse aspecto, não podemos ignorar que determinadas enfermidades são mais frequentes em idosos e que a velhice ainda é a fase da vida sobre a qual menos sabemos, sendo particularmente carente de modelos teóricos que possam articular dados de pesquisas, conforme esclarece Yassuda apud Falcão (2010, p. 10).
Assim, a atuação do psicólogo com relação ao atendimento do idoso requer, antes de qualquer coisa, uma capacidade de trabalho dentro de equipes interdisciplinares, afirma Lustosa (2007) quando se refere ao profissional que atua no contexto hospitalar.  Para a autora, este será, na maioria das vezes, o ambiente de trabalho do psicólogo. Além do mais, a família e a equipe de saúde que lida com este idoso constituem focos de trabalho psicólogo hospitalar, explica Lustosa (2007). Neste aspecto, pensa-se que, além do contexto hospitalar, é possível que o psicólogo se depare com a mesma realidade em outros ambientes.
Concorda-se com a autora quando esta diz: “As dúvidas da família sobre a patologia de seu parente precisam ser minimizadas para que a ansiedade persecutória regrida, e a paz interior possa encontrar lugar para se encaixar (LUSTORA, 2007).
Além do mais, a autora explica que o contato e o bom relacionamento com a equipe de saúde auxiliam no alívio das angustias e ansiedades da família envolvidas no processo referido.
Além do mais, ao psicólogo cabe o planejamento e execução do atendimento, acolhendo e identificando as angústias, os medos e ansiedades do paciente idoso adoentado. “O paciente também pode ter duvidas sobre seu estado físico, em níveis que precisam ser detectados, observados e respeitados”, completa Lustosa (2007) ao enfatizar que cabe ao psicólogo a observância do cumprimento adequado destas necessidades.
Campos, Coelho, Curado e Pacheco apud Falcão (2010, p.205) ao mencionarem que as demências interferem progressivamente na capacidade de o idoso gerir a própria vida, eles sugerem que o tratamento e diagnóstico da pessoa idosa envolvem diferentes estratégias e especialidades. Para os autores, o principal objetivo do tratamento deve refletir a melhora da qualidade de vida e o desempenho funcional dos idosos.
Silva, Campos, Coelho, Curado e Pacheco apud Falcão (2010, p.206),enfatizam também a importância da intervenção neuropsicológica por propor a estimulação da memória baseada nas capacidades residuais mnemônicas e nas reminiscências dos idosos, buscando o aumento de auto-estima e a inclusão social dos mesmos. Neste aspecto, é importante salientar que a literatura pouco fala sobre esses atendimentos clínicos realizados por psicólogos aos portadores de demências no que se refere ao emprego de técnicas de reabilitação cognitiva.
A intervenção psicológica grupal para idosos também pode contribuir para a construção de um espaço acolhedor para a expressão de emoções, como enfatiza Zimerman (2005). Observa-se que esta intervenção deve abranger o cuidador de idosos. Assim, como considera Zimerman (2005) ao dizer da importância de ter um espaço para que o cuidador fale de si, de suas ansiedades, medos, dúvidas, dificuldades com o paciente, a família e os técnicos envolvidos.
Além do mais, a Zimerman (2005) chama-nos a atenção para a relevância do preparo dos cuidadores para lidar com o idoso em estado terminal da doença (idoso de maneira geral). Além do mais, a autora explica que: “É importante salientar que a expressão “terminal” é apenas uma termologia técnica, e, portanto, a forma de agir com idoso em fase terminal deve ser como antes. Deve-se falar com o idoso como alguém que vive”.
O trabalho com os cuidadores familiares de idosos em fase terminal deve compreender, principalmente, o trabalho com a ideia de morte incutida no cuidador; a forma como lidar com o idoso quanto este sabe que vai morrer. Os sentimentos envolvidos nesse processo, que partem dos idosos são: raiva, agressividade, revolta, depressão, culpas e, por fim, aceitação (ZIMERMAN, 2005).
Assim, diversas áreas do conhecimento podem dedicar-se no estudo do envelhecimento, tanto saudável quanto o patológico, buscando-se sempre o bem estar e o melhor tratamento para as doenças e demandas associadas à velhice e a melhor qualidade de vida para o cuidador familiar.
Desta forma, conclui- se com os resultados obtidos que, não se esgota aqui a discussão sobre esse tema. O fenômeno do crescimento do número de idosos no nosso país e das demandas que dele engendra torna este um problema de Saúde Pública e que torna urgente o desenvolvimento de estratégias para diminuição do impacto causado no cuidador devido ao declínio do paciente idoso dependente. Para isso, antes, é necessário estudos aprofundados no tema em questão, afim de considerar os resultados desses estudos para intervenções futuras eficientes. 
Enfatizamos também que se torna necessária a discussão sobre o fazer do profissional de psicologia em outros contextos, não só no ambiente do hospital, e que esta discussão envolva também um arcabouço teórico que fundamente a nova prática garantindo uma conduta ética na atenção à saúde do idoso portador de DA e de seu cuidador.

Sobre o Autor:

Joelma Lima dos Santos - Discente do Curso de Psicologia da Universidade Salvador - UNIFACS

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Fonte:https://psicologado.com/atuacao/psicologia-da-saude/doenca-de-alzheimer-o-impacto-no-cuidador-informal

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